擬注冊(cè)單位名稱

備用注冊(cè)名稱

經(jīng)營(yíng)范圍

注冊(cè)資本

萬(wàn)元

企業(yè)人數(shù)

         人

申請(qǐng)用房面積

        m²

法人代表

姓  名

聯(lián)系電話

學(xué)  歷

專業(yè)

學(xué)位或職稱

聯(lián)系人姓名

電 話

Email

投      資      方

出資比例

出資方式

（貨幣、技術(shù)、設(shè)備）

企業(yè)法人代表或委托人（簽字）                                    

企業(yè)性質(zhì)

□國(guó)有企業(yè)； □集體企業(yè)；□私營(yíng)企業(yè)；□中外合資企業(yè)；□外商投資企業(yè)

領(lǐng) 域

□電子信息；□生物醫(yī)藥；□新材料；□光機(jī)電一體化；□投融資機(jī)構(gòu)；□中介服務(wù)；□其它。創(chuàng)業(yè)類型___（1、留學(xué)生；2、博士生；3、其它）

成果轉(zhuǎn)化或開(kāi)發(fā)項(xiàng)目概況（先進(jìn)性及預(yù)期規(guī)模）：

項(xiàng)目管理部經(jīng)辦人：

      年   月   日

項(xiàng)目管理部主管：

      年   月   日

總經(jīng)理批準(zhǔn)：

  年   月   日